中山市职工医保门诊可以报销吗全球时快讯

时间：2023-03-21 19:16:35 来源: 本地宝

中山市职工医保门诊可以报销吗

(资料图片仅供参考)

可以。

门诊统筹待遇包括普通门诊统筹待遇和门诊特定病种统筹待遇。

（一）普通门诊统筹待遇。

1．普通门诊统筹建立分级诊疗制度。参保人应当选定一家镇街社区定点医疗机构管理机构，该管理机构管辖范围内的所有社区定点医疗机构及相关联的镇街级定点医疗机构均为其就医点。参保人选定的社区定点医疗机构管理机构所在镇街未设镇街级定点医疗机构的，只可在该镇街范围内社区定点医疗机构就医，到其他镇街定点医疗机构就医的，职工基本医疗保险统筹基金不予支付。医疗门诊部及本市直属（含直管）医疗机构下辖门诊部，暂不纳入普通门诊统筹服务范围。参保人如需变更就医选点的，应当按有关规定办理变更手续，自办理变更手续的次月起，到变更后的定点医疗机构就医，按本办法规定享受相应的普通门诊统筹待遇。

2．普通门诊统筹待遇不设起付标准。

3．统账结合职工基本医疗保险参保人，在选定的镇街社区定点医疗机构就医发生的医保费用，职工基本医疗保险统筹基金支付80%，个人自付20%；在选定的镇街级定点医疗机构就医的，职工基本医疗保险统筹基金支付60%，个人自付40%；未经转诊直接到本市直属（含直管）定点医疗机构就医发生的医保费用，职工基本医疗保险统筹基金支付40%，个人自付60%；除紧急救治和抢救外，到非选定的其他医疗机构就医的，职工基本医疗保险统筹基金不予支付。单建统筹职工基本医疗保险参保人，在选定的镇街社区定点医疗机构就医发生的医保费用，职工基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%；在选定的镇街级定点医疗机构就医的，职工基本医疗保险统筹基金支付20%，个人自付80%；除紧急救治和抢救外，未经转诊直接到本市直属（含直管）定点医疗机构或到非选定的其他医疗机构就医的，职工基本医疗保险统筹基金不予支付。建立普通门诊转诊制度。因病情需要，参保人从社区定点医疗机构转诊到相关联的镇街级定点医疗机构就医的，享受社区定点医疗机构同等待遇；再从镇街级定点医疗机构转诊到本市直属（含直管）定点医疗机构就医的，享受镇街级定点医疗机构同等待遇。如参保人选定的社区定点医疗机构管理机构所在镇街未设镇街级定点医疗机构的，可从社区定点医疗机构直接转诊到本市直属（含直管）定点医疗机构就医，享受镇街级定点医疗机构同等待遇。参保人在非选定的本市医疗机构紧急救治和抢救发生的门诊医保费用，按普通门诊转诊到本市直属（含直管）定点医疗机构就医待遇标准执行。

4．统账结合职工基本医疗保险、单建统筹职工基本医疗保险年度最高支付限额分别为本市上上年度职工年平均工资的0.04倍、0.03倍；年度最高支付限额取整至个位数。

5．职工基本医疗保险普通门诊统筹实行普通门诊医疗费用包干制度。已办理一次性缴费的退休人员，其普通门诊医疗包干费由职工基本医疗保险基金当期征缴支付。普通门诊医疗费用包干费和普通门诊统筹异地就医相关政策由市医疗保障行政部门根据国家和省的政策另行制定。

（二）门诊特定病种统筹待遇。

1．门诊特定病种实行分类管理，具体分为一类门诊特定病种和二类门诊特定病种。参保人门诊特定病种须经定点医疗机构审核确认，并选定符合条件的定点医疗机构作为本人就医医疗机构，选定定点医疗机构原则上医保年度内不予变更。

2．门诊特定病种参保人选定符合条件的定点医药机构作为其费用结算机构。在选定的医药机构就医购药发生的与其认定的特定病种诊治相关的医保费用，可享受门诊特定病种统筹待遇。

3．门诊特定病种不设起付标准。参保人一类门诊特定病种的医保费用由职工基本医疗保险统筹基金按本办法规定相应职工基本医疗保险参保类型的市内同级别定点医疗机构住院支付比例标准执行。统账结合职工基本医疗保险参保人二类门诊特定病种的医保费用由职工基本医疗保险统筹基金支付80%，个人自付20%；单建统筹职工基本医疗保险参保人二类门诊特定病种的医保费用由职工基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%。

4．参保人登记两个或两个以上的二类门诊特定病种，其年度最高支付限额以限额高的一种为准。

5．一类门诊特定病种和二类门诊特定病种范围、年度最高支付限额和就医选点等由市医疗保障行政部门另行制定。

6．参保人享受门诊特定病种统筹待遇后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入职工大病保险、医疗救助等保障范围。

（三）原门诊基本医疗保险的“两病”（高血压、糖尿病）门诊慢性病种并入门诊特定病种范围。

（四）参保人因病在市内指定定点医疗机构门诊和住院期间使用国家规定谈判抗癌药的，统一在门诊特定病种结算。同一单门诊医疗费用不得同时享受普通门诊统筹待遇和门诊特定病种统筹待遇。

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